Onnettomuudesta uutisoitiin alueen lehdissä, muun muassa Savon Sanomissa.
Itä-Suomen aluehallintovirasto kiinnostui mediaseurannan perusteella Joroisilla syyskuussa tapahtuneesta säiliöauton onnettomuudesta, jossa maahan valui 9000 litraa kevyttä polttoöljyä ja torjuntatöissä tapahtui jopa neljän tunnin viivästys. Tämän seurauksena laillisuusvalvoja teki tiettävästi ensimmäistä kertaa rikosilmoituksen pelastustoimintaan liittyen.
”Lain mukaan aluehallintoviranomaisen pitää valvoa pelastustoimea ja palvelutasoa ja tässä tapauksessa on kyse yksittäisen pelastustehtävän puutteista, josta pyydämme poliisia selvittämään, onko syyllistytty rikokseen. Aika näyttää ylittyykö tutkinta- ja lopulta syytekynnys”, pelastusylitarkastaja Johannes Ketola sanoo.
Hän muistuttaa, että laillisuusvalvojan tehtävä on varmistaa, että kansalaiset saavat riittävää palvelua.
”Järein keino on korjausmääräyksen antaminen, mutta tässä tapauksessa sellainen ei ole oikea tapa toimia, koska vahinko on jo tapahtunut.”
Aluehallintoviranomainen halusi myös selvittää, onko tässä taustalla suurempi rakenteellinen ongelma pelastuslaitoksen toiminnassa.
Pelastustoiminnassa johtovastuu siirtyi Pohjois-Savon pelastuslaitokselta Etelä-Savolle, mutta tässäkin oli ongelmia, jotka todetaan myös rikosilmoituksessa.
”Johtovastuussa on mahdollisesti toimittu sopimusten vastaisesti. Hyvinvointialuelain mukaan tästä olisi pitänyt olla laitosten välillä sopimus”, Johannes Ketola toteaa.
Tilannearvio tehtiin vain kerran
Säiliöauton suistumisesta ojaan olisi voinut tulla yksi pelastustehtävä muiden joukossa. Laiminlyönnit tehtävän hoitamisessa johtivat kuitenkin ympäristövahinkoon, joka olisi ollut vältettävissä huolellisemman tilannearvion tekemisellä. Lisäksi pelastustoiminnan johtamisessa tapahtui vakava laiminlyönti.
Lähtökohta onnettomuudessa oli, että ylösalaisin kellahtaneen säiliöauton vuotoa ei voitu tukkia. Sen sijaan vuodon eteneminen olisi voitu estää muutaman kymmenen neliön alueelle. Kun näin ei tehty, kevyttä polttoöljyä pääsi valumaan ojaa pitkin myös läheiseen järveen.
Pohjois-Savon ja Etelä-Savon pelastuslaitokset selvittivät yhdessä Joroisilla sattuneen onnettomuuden pelastustoiminnan. Onnettomuus tapahtui pelastuslaitosten rajalla, mutta Pohjois-Savon alueella. Selvitys haluttiin tehdä ensisijaisesti oppimisen näkökulmasta, ja siinä muun muassa haastateltiin tehtävään osallistuneet.
Pelastuspäällikkö Juha Kärkkäinen Pohjois-Savon pelastuslaitokselta pitää ratkaisevana virheenä sitä, että tilannearvio tehtiin vain kertaalleen.
”Tämä on hämmästyttävää siksikin, että jo koulutuksessa opetetaan tilannearvion toistamista.”
Hän pitää laillisuusvalvojan tekemää rikosilmoitusta poikkeavana.
”Näin järeä toimenpide yllätti.”
Pelastuslaitoksella ei suljettu pois mahdollisuutta, että ympäristövahingosta tehdään rikosilmoitus, mutta kansalaisen, kunnan tai maanomistajan tekemänä se olisi ollut ymmärrettävämpää.
Jopa johtovastuussa ollut henkilö ihmettelee jälkeenpäin sitä, että tilannearviota ei toistettu, eikä torjuntatoimiin ryhdytty. Hän on kuvaillut tapahtunutta sanalla ”aivopieru”.
”Tilannearvioon vaikutti osittain pimeys. Aluksi kuviteltiin, että öljy jää läheiseen notkelmaan. Aamun valjettua huomattiinkin, että notkelma ei ollutkaan sellainen, joka olisi estänyt öljyä kulkeutumasta eteenpäin.”
Johtaminen jäi vuoronvaihdon jalkoihin
Toinen virhe tapahtui pelastustoiminnan johtamisen siirtämisessä laitokselta toiselle.
”Yhteistyösopimuksessa on sovittu, että johtovastuuta voidaan siirtää, mutta johtovastuun siirtämisestä on sovittava kirjallisesti myös tilannepaikalla. Nyt näin ei tehty”, Kärkkäinen kertoo.
”Kun työvuoro vaihtui, Etelä-Savon päällystöpäivystäjä poistui paikalta yhdessä kaikkien yksiköiden kanssa, vaikka säiliö edelleen vuoti. Jälkeenpäin myös päällystöpäivystäjä ihmettelee sitä, miksi poistui paikalta ja jätti johtotehtävän hoitamatta. Tässä vaiheessa ei myöskään tiedusteltu, kenellä on johtovastuu.”
”Siksi selvitämme myös, onko tapahtunut vakava virkavelvollisuuden rikkominen tai huolimattomuus”.
Juha Kärkkäinen hämmästelee sitä, että Pohjois-Savon alueella tapahtuneen onnettomuuden johtotehtävään ei tilannepaikalle lähtenyt Pohjois-Savon pelastuslaitoksen päällystöpäivystäjä vuoronvaihdon jälkeenkään.
”Tässä on hämmästyttävintä myös se, että päällystöpäivystäjä edellisestä työvuorosta ei ollut kertonut seuraajalleen, missä laajuudessa pelastustoiminta on käynnissä ja miten hänen pitää tilanteessa toimia.”
Vastaavien tilanteiden välttämiseksi tarvitaan hänen mukaansa lisää sisäistä koulutusta. Niissä pitää myös ottaa huomioon tämän tapauksen erityispiirteet.
Hänen mielestään tilannepaikoilla tulee esille osaamisvaje, kun paineet tilanteessa kasvavat.
”Silloin oman tietovarannon hyödyntäminen kaventuu. Siksi pitää harjoitella ja toistaa riittävästi erilaisia asioita. Harjoituksissa ei pidä pelätä virheitä, eikä niissä ole väärin tehdä virheitä. Harjoittelemalla pidetään yllä ammattitaitoa”, Juha Kärkkäinen painottaa.
Teksti: Esa Aalto
