2017 Manchesterissä tapahtui itsemurhaisku, jossa kuoli 23 ja haavoittui 120 henkilöä. Iskun kohderyhmässä oli eri-ikäisiä ihmisiä. Ensihoitohenkilöstön toiveesta luokitteluun haluttiin kehittää järeämpi työkalu, jossa korostuisi yksinkertaisuus, nopeus ja keskittyminen henkeä pelastaviin toimenpiteisiin. Kolmen vuoden kehitystyö sai aikaan Ten Seconds Triagen (TST).
Ensihoitolääkäri Janne Eerola kuunteli luentoja joukkosurmista ja monipotilastilanteista Ruotsin Sundsvallin Tactical Trauma Conferencessa 2019. Ajatus siitä, miten Suomessa toimisimme ja olemmeko varautuneet tarpeeksi, herätti mielenkiinnon tehtävälajeihin, jotka poikkeavat päivittäistoiminnasta.
Sisä-Suomen yhteistyöalueen SURO-työryhmä herätteli ajatusta tehostaa triagea, samalla tieto valmisteilla olevasta TST:stä oli kantautunut Suomeen. Eerola tarttui aiheeseen.
10 sekuntia per potilas
Philip Cowburn on yksi TST:n kehittäjistä, hän oli luennoi aiheesta Lontoon Trauma Conferencessa 2022. TST oli saanut nimensä laskennallisesta keskiarvoajasta (10,27 sekuntia), joka kului potilasta kohden, kun luokiteltiin 37 potilasta, joista 11 tarvitsi henkeä pelastavia toimenpiteitä.
Henkeä pelastavat toimenpiteet ovat yksinkertaisia: suuren verenvuoden tyrehdyttäminen ja hengitysteiden avaaminen. Fysiologisista arvoista, kuten hengitystiheyden laskemisesta ei nähty lisäarvoa, sillä laskenta on aikaa vievää sekä potilaan henkinen tila (pelon fysiologia) voi vääristää lopputulosta.
Musta luokitteluväri on korvattu harmaalla virhemarginaalin välttämiseksi. Harmaaksi luokiteltu potilas luokitellaan uudelleen sekundäärivaiheessa.
TST on rakennettu niin, että triagea suorittava voi olla muu kuin terveydenhuollon ammattilainen, mikä estää hoitotyhjiön syntymistä tilanteessa, jossa ensihoidon paikalle pääsy viivästyy esimerkiksi joukkosurmatehtävissä olevan työturvallisuusriskin vuoksi.
Paketti valmiina
Sisä-Suomen yhteistyöalueen SURO-työryhmä otti TST:n käsittelyyn 2023. Se totesi, että alustavan näytön perusteella alueelle valikoidaan yhteinen toimintamalli, joka kattaa uuden TST:n sekä SURO-ohjeet. Muutos piti sisällään muun muassa potilasluokittelurannekkeiden muuttamisen jousiheijastimiksi, mikä lisäisi luokittelun näkyvyyttä, nopeutta ja helppoutta sekä ne voitaisiin tarvittaessa käyttää uudelleen.
Koulutuksen tueksi rakennettiin Moodle-materiaali, työvuorokoulutuksia sekä Kanta-Hämeen pelastuslaitoksen tuottama opetusvideo.
Tulevaisuudessa suunnitelmana on jalkauttaa TST valtakunnallisesti.
TST jalkautui alueille portaittain ja käytännön testaus toteutettiin Eerolan ja Sini Riikosen toimesta Kanta-Hämeessä pidetyssä joukkosurmaharjoituksessa, jossa suorittajien aikaleimoja laskettiin. Lisäksi asiaa on harjoiteltu muissa monipotilasharjoituksia, muun muassa Pirkanmaan SAR-harjoituksessa.
Suorittajien palautteet ovat olleet pääsääntöisesti positiivia. Mallia on pidetty yksinkertaisena ja helposti omaksuttavana sekä jousirannekkeet ovat saaneet erityistä kiitosta.
Tulevaisuudessa suunnitelmana on jalkauttaa TST valtakunnallisesti sekä lisätä viranomaisyhteistyötä, jossa kaikki tahot koulutettaisiin. Eerola ja Riikonen puoltavat yhteistä toimintamallia ja ovat osaltaan sitoutuneet kouluttamaan TST:tä.
Näin TST nimettiin
Englantilaisten kehittäjien jokaisessa lopputestissä oli 37 potilasta, joilla oli kombinoitu vamman aiheuttama onnettomuus. Testeissä harjoiteltiin kolme eri tilannetta: autoon asetetun polttoainepommin räjähdys, henkilöön kiinnitetyn räjähteen räjähdys sekä teräaseella varustetun henkilön hyökkäys linja-autossa.
Jokaisessa testissä 11 potilaan vammat vaativat henkeä pelastavia toimenpiteitä. Loput potilaat eivät saaneet fyysisiä vammoja. Testeissä syntyi tylppiä, lävistäviä ja palovammoja.
Jokainen potilasryhmä hoidettiin keskimäärin 6 minuutissa 20 sekunnissa, kun kolmessa eri harjoituksessa aika pysähtyy 5:06:n ja 7:58:n välille. Näin ollen yhden potilaan luokitteluun kuluu aikaa keskimäärin 10,27 sekuntia, vaikka potilaiden luokittelu ja hoitotoimenpiteiden vaihteluväli onkin suuri eri potilailla.
Ei fysiologiset muuttujia
Fysiologisten muuttujien mittaaminen vie aikaa, jolloin potilasluokittelu ja hoito viivästyvät. Lisäksi fysiologisten määreiden mittaaminen, joilla ei ole merkitystä lisäävät auttajien kuormitusta. Nopeus mahdollistaa henkeä pelastavien toimenpiteiden tekemisen suuremmalle määrälle potilaita nopeammin. Esimerkiksi hengitystaajuuden mittaaminen on opetettu mitattavaksi 60 sekunnin ajan, jotta hengitystaajuuden lukema olisi luotettava. Tämä ei luonnollisesti ole kovin nopeaa. Myös stressaantuneessa tilanteessa hengitystaajuuteen vaikuttavat muutkin tekijät kuin vamma. Siten se saattaa johtaa luokittelua harhaan.
Henkeä pelastavat toimet
Henkeä pelastavat toimenpiteet on rajattu suuren verenvuodon tyrehdyttämiseen ja hengitystien avoimena pitämiseen. Suuren verenvuodon tyrehdytys tapahtuu painamalla, pakkaamalla tai kiristyssiteen laittamisella. Hengitystien avaamiseksi riittää potilaan kylkiasentoon asettaminen sekä tarvittaessa nieluputken asettaminen. Jos potilas pärjää pelkästään kylkiasennossa niin nenänieluputkea tai nieluputkea ei pidä käyttää. Koska TST on kaikkien auttajien työkalu niin rintakehäsidoksen laittaminen tai jänniteilmarinnan laukaisu on jätetty pois. Jänniteilmarinnan laukaisu sekä rintakehäsidos eivät ole henkeä pelastavia toimenpiteitä. Nämä tehdään vasta sekundäärivaiheessa.
Vaarallinen lävistävä vamma
TST ottaa huomioon lävistävän vamman torsossa etu- ja takapuolella ja junktionaalisilla alueilla. Junktionaaliseen alueeseen kuuluvat kaula, niska, kainalot, pakarat ja nivuset. Riskinä torson alueen lävistävissä vammoissa on, että tila heikkenee nopeasti eikä vuoto ole puristaen hallittavissa. Ei ole väliä onko potilas kävelevä vai ei. Vain sairaala tai leikkaushoito voi pelastaa torson alueelle vammautuneen potilaan.
Harmaa potilas
TST on tehty kaikkien viranomaisten ja vapaaehtoisten käytettäväksi. Heillä ei ole oikeutta luokitella potilasta virallisesti kuolleeksi, mutta he voivat tehdä henkeä pelastavat toimenpiteet ja luokitella ilman omaa hengitystä tavatun potilaan harmaaksi.
On iso päätös kenelle tahansa luokitella potilas kuolleeksi stressaavassa primääritriagevaiheessa. Potilas merkataan harmaaksi (ei hengitä), jos potilas ei kävele, ei puhu, eikä hengitä kylkiasentoon laittamisen jälkeen.
Sekundääritriagessa terveydenhuollon henkilöstö luokittelee potilaan uudelleen, tekee tarvittavat hoitotoimet ja merkitsee tarvittaessa kuolleeksi. TST:hen ei kuulu jänniteilmarinnan hoitaminen. Se voidaan hoitaa sekundääritriagen jälkeen.
Voiko joku olla pelastettavissa hengitysteiden avaamisen jälkeen jonkin ajan päästä, vaikka hänet on merkattu harmaaksi? Impact brain apnoea on tällainen tila. Toisissa luokittelumalleissa potilas merkittäisiin mustaksi ja unohdettaisiin määrittämättömäksi ajaksi. TST:n ajatuksena on, että potilaat sekundääriluokitellaan mahdollisimman nopeasti, jolloin myös harmaiksi luokitellut potilaat tulee käytyä uudelleen terveydenhuollon henkilöstön toimesta.
Pienet lapset punaisia
Alle kaksivuotiaat luokitellaan TST:ssä aina punaisiksi. He ovat normaalissa kehityskaaressa vaikeasti arvioitavissa kävelyn ja puhumisen suhteen, joihin TST-arviointi perustuu.
Taktiikkavinkkejä
– Suuresta määrästä käveleviä potilaita on vaikea luokitella käveleviä vammautuneita. Kaikkia käveleviä ei voi tutkia, kun he tulevat vastaan. Heidät ohjataan erilliseen paikkaan, jossa TST tehdään. Kävelevä vammautunut on erittäin haasteellinen määritellä, sillä pelon fysiologia ei pysäytä, ja kävelevällä potilaalla voi olla myös kiireellistä leikkaushoitoa vaativa lävistävä vamma. Joissain tilanteissa kysyminen voi paljastaa vammautumisen. Jos epäilet lävistävää vammaa kävelevällä potilaalla, niin käske hänen istua. Luokittele ja hoida sen jälkeen TST:n mukaan.
– Junktionaalisen vuodon haavan pakkaaminen vie aikaa. Jäätkö hoitamaan yhtä potilasta pidemmäksi aikaa, jotta saat verenvuodon tyrehtymään vai annatko haavan painamisen maallikolle ja tämän potilaan luokse palataan, kun resursseja on enemmän?
– Kävelevä, puhuva, ei suurta verenvuotoa omaava potilas, jolla on torson tai junktionaalisen alueen lävistävä vamma on punainen potilas.
– Potilaat, jotka eivät puhu, eivät tarvitse sweeppausta, koska ne luokitellaan punaisiksi tai harmaiksi joka tapauksessa. Toimenpiteitä (rintakehäsidos, jännitepaineilmarinnan purku) ei siten tarvitse tehdä.
– Yksittäisen potilaan kohdalla elotonta potilasta hoidettaisiin traumaelvytysprotokollan mukaisesti. TST-luokittelussa näin ei tapahdu, vaan puhumaton, hengittämätön hengitysteiden avaamisen jälkeen luokitellaan harmaaksi – ei hengitä -potilaaksi. Hänen luokseen palataan vasta kun on riittävästi resursseja sekundääriluokittelulle.
Kokemuksia TST:n käytöstä tehtävällä
Eräässä baariammuskelusta syntyi viiden potilaan monipotilastehtävä. TST:tä käytettiin primääritriagea tehdessä. TST koettiin yksinkertaiseksi ja nopeaksi sekä jousiheijastimien käyttö oli helppoa. Yhden potilaan kohdalla TST oli ratkaisevassa roolissa, sillä potilas ei juurikaan valitellut istuen eikä seisten mitään. Silti häneltä löytyi heti alkuvaiheessa hengenvaarallinen vamma, joka olisi löytynyt vasta sekundääriluokittelussa, jos käytössä olisi ollut sellainen primääriluokittelumali, joka ei ota huomioon torson alueen vammoja.
Mikä on TST?
– Siviili- ja sotilasensihoidon yhteistyössä syntynyt luokittelutyökalu.
– Yksinkertainen ja nopea ensivaiheen luokittelu työkalu kaikille.
– Ottaa huomioon henkeä pelastavien toimenpiteiden suorittamisen.
– Ei tarvita fysiologisia muuttujia.
– Ottaa huomioon torson ja junktionaalisten alueiden lävistävän vamman.
– Ei luokittele potilaita kuolleiksi vaan ei hengittäviksi.
Kirjoittajat:
Janne Eerola, erikoislääkäri, ensihoitolääkäri, vastuulääkäri, Pirkanmaan hyvinvointialue, ensihoitopalvelu Sini Riikonen, ensihoitaja, ensihoidon kouluttaja Kanta-Hämeen pelastuslaitos.
Taulukon tekijä:
Leskinen Jaakko, vs. ensihoitomestari, Pirkanmaan hyvinvointialue, ensihoitopalvelu
Piirrokset:
Helmi Partanen
Katso TST-video tästä!
