Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) tutki jätteiden käsittely- ja kierrätyslaitoksella Järvenpäässä 19.9.2023 tapahtuneen onnettomuuden, josta kerroimme Hälytysilmoitus-jutussamme vuoden 2022 viimeisessä lehdessä.
Vaarallisten jätteiden käsittelyyn liittyvässä reaktiossa syntyneen myrkyllisen kaasun leviäminen aiheutti työntekijän menehtymisen. Lisäksi tutkinnassa todettiin vakavia puutteita käsittelylaitteiston riskien arvioinnissa ja niihin varautumisessa.
Tutkitun yrityksen lisäksi tutkintaryhmä esittää turvallisuutta parantavia suosituksia yleisesti jätteiden käsittelylaitoksille ja vaarallisille kemikaalilaitoksille, jotka lähettävät jätekemikaaleja hävitettäväksi.
Onnettomuus sattui sakan poiston yhteydessä
Onnettomuuteen johtanut tapahtumaketju käynnistyi, kun reaktorisäiliöön kiinnittynyttä sakkaa yritettiin poistaa fluorivety- ja typpihappoa sisältäneellä sekahappojätteellä. Sakan ja sekahappojätteen välisessä reaktiossa syntyi myrkyllisiä kaasuja, jotka levisivät avoimen näytteenottoyhteen kautta reaktorisäiliöstä prosessihalliin. Kaasuille altistui kaksi työntekijää, joista toinen menehtyi.
Laitoksen tuotantoprosessissa käsiteltävät nestemäiset metallisuolaliuokset ja neutraloitavat happo- ja emäsjätteet olivat toistuvasti aiheuttaneet vaikealiukoisen sakan kertymistä reaktorisäiliöihin. Sakan kertymiseen oli yritetty vaikuttaa tekemällä prosessimuutoksia ja erilaisia puhdistustoimenpiteitä. Vakiintunutta toimintatapaa sakan poistamiseen ei ollut käytössä, eikä tätä työtä ollut ohjeistettu. Työntekijät ryhtyivät ennalta suunnittelemattomasti poistamaan sakkaa samassa prosessissa käsiteltävällä sekahappojätteellä, josta aiheutui vaarallinen reaktio. Kaasulle altistuminen tapahtui työntekijöiden yrittäessä pysäyttää vaarallista reaktiota.
Onnettomuuteen vaikuttaneet asiat
- Yrityksessä ei ymmärretty riittävästi sekahappojätteen vaaroja ja niistä oli ristiriitaista tietoa.
- Käsittelyprosessin riskin arviointi oli puutteellista. Varautumiskeinojen merkitystä ei ymmärretty riittävästi eikä niiden mukaan toimittu tapahtumahetkellä.
- Sakan poistamiseen ei ollut työohjetta tai tarkkaan määriteltyä toimintatapaa.
- Käsittelyprosessissa aikaisemmin sattuneiden poikkeamien juurisyitä ei ollut selvitetty riittävästi.
- Prosessissa ei ollut mittauksia, hälytyksiä tai muunlaisia automaattisia suojaustoimintoja, jotka olisivat hälyttäneet vaarasta tai pienentäneet inhimillisten virheiden riskejä.
- Tehtyjen teknisten muutosten aiheuttamia vaikutuksia tai toimintaohjeiden muutostarpeita ei ollut arvioitu.
- Tilanteessa syntyneen laajan kaasuvuodon pysäyttäminen ennakkoon määritellyillä ja harjoitelluilla toimintamalleilla oli liian vaarallista työntekijöille.
Tukes:n suositukset
Jätekemikaalien vaaraominaisuudet tulee tuntea mahdollisimman tarkasti. Se onnistuu parhaiten selvittämällä jätekemikaalille CLP-asetuksen mukainen luokitus.
Jätteiden tuottajien ja käsittelijöiden on keskinäisellä tiedonvaihdolla varmistettava, että kaikilla osapuolilla on yhteneväinen käsitys kemikaalien vaaroista ja muista ominaisuuksista.
Jätteiden tuottajien on osaltaan varmistettava, että jätelaitoksen viranomaisluvissa on huomioituna jätekemikaalin vaaraominaisuudet eli jätelaitoksella on lupa kyseessä olevan jätteen käsittelyyn.
Tukesille tehtävissä tuotantolaitosten lupahakemuksissa on arvioitava myös mahdollisen prosessin hallinnan menetyksen seurauksena syntyvät kemikaalimäärät varastoitavien tai käsiteltävien kemikaalien lisäksi.
Tukes käynnistää useita toimia
Tukes edelyttää jätteen kierrätys- ja käsittelylaitokselta tarkempia selvityksiä ja korjaavia toimia jätteiden käsittelyn ja varastoinnin parantamiseksi.
Jatkossa Tukes kohdentaa neuvontaa ja valvontaa vaarallisia jätekemikaaleja lähettäviin yrityksiin, jotta ne varmistuisivat aiempaa paremmin jätteiden kierrätys- ja käsittelylaitosten kyvystä tunnistaa jäte-eriin liittyviä riskejä sekä edellytyksistä hävittää jäte-erät asianmukaisesti.
Lisäksi Tukes täsmentää toiminnan muutoksiin liittyviä lupa- ja valvontamenettelyjä.
Lähde: Turvallisuus- ja kemikaaliviraston (Tukes) tiedote 9.2.2023.
Lue onnettomuustutkintaraportti Tukesin nettisivuilta.
Näin onnettomuustutkinta tehtiin.
