Tutkimus ja viestintä 9.6.2021
Facebook (11)

Otkes tutki Vaasan palovenehaverin – valmiutta venetehtäviin parannettu jo nyt Pohjanmaalla

Palovene FIRRP1083 Helga oli matkalla kiireelliselle ensihoitotehtävälle Vaasan edustan saaristossa, kun se joutui haveriin.

Palovene FIRRP1083 Helga oli matkalla kiireelliselle ensihoitotehtävälle Vaasan edustan saaristossa, kun se joutui haveriin.

Pohjanmaan pelastuslaitoksen paloveneen haveri Vaasan edustan saaristossa osoitti Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnan mukaan sen, että valmius venetehtäviin oli puutteellista. Hätäkeskus välitti ilmoituksen saaressa sattuneesta henkilön vakavasta loukkaantumisesta putoamisonnettomuudessa. Ensihoitajilla oli käsitys, että he ovat satamassa ottamassa vastaan paloveneellä tuotavaa potilasta. Ensihoitotehtävän kiireellisyyden vuoksi ensihoitajat päätettiin kuljettaa alkuperäisestä suunnitelmasta poiketen paikalle pelastuslaitoksen paloveneellä, mikä selvisi ensihoitajille vasta satamassa. Puutteellisen tiedonkulun seurauksena ensihoitajat eivät osanneet varautua ja varustautua oikein eikä heillä esimerkiksi ollut mukanaan pelastuspukua.

Pohjanmaan pelastuslaitoksen palovene FIRRP1083 Helga oli matkalla kiireelliselle ensihoitotehtävälle Vaasan edustan saaristossa, kun se navigointivirheen seurauksena ajautui veneväylän ulkopuolelle ja sai pohjakosketuksen lokakuisen iltana. Pohjakosketuksessa veneeseen syntyi hallitsematon vuoto ja veneen peräosa painui nopeasti pohjaan keulan jäädessä pinnalle. Merivartiosto ehti pelastaa miehistönä toimineet palomiehet sekä matkustajina olleet kaksi ensihoitajaa hieman ennen keulan painumista veden alle ja veneen uppoamista varusteineen noin neljän metrin syvyyteen. Onnettomuuden aikana oli tyyni sää ja täysin pimeää. Venettä navigoitiin pääosin optisesti. Ensihoitotehtävä, jolle vene oli matkalla, hoidettiin loppuun Rajavartiolaitoksen helikopterilla. Onnettomuudesta ei aiheutunut ympäristövahinkoja.

Puutteet veneen hytin ergonomiassa hankaloittivat navigointivälineiden tehokasta käyttöä sekä vaikeuttivat tähystämistä erityisesti pimeässä. Veneen puutteet ja viat olivat käyttäjien tiedossa, mutta niistä ei ollut dokumentoituja vikailmoituksia. Pelastuslaitoksella ei ollut kattavaa kunnossapito- ja vikailmoitusjärjestelmää venekalustolle. Ergonomiapuutteisiin tai niiden seurauksiin ei ollut kiinnitetty riittävästi huomiota myöskään viranomaisten tarkastuksissa.

Hätämerkinanto- ja pelastautumisvälineiden vaikea saavutettavuus ja kokemattomuus niiden käytössä pahensivat tilannetta ja vaikeuttivat pelastustoimia. Poikkeustilanteisiin ei ollut toimintaohjetta eikä niiden harjoittelusta ollut dokumentaatiota.

Tilanteen vakavuus ei heti tiedossa

Tilanteen vakavuutta ei heti tiedostettu. Veneen miehistö uskoi, että pelastustoimen johtamisjärjestelmät seuraavat automaattisesti yksiköiden sijaintia, ja niissä on hyvä tilannekuva tapahtumasta. Veneen ja siinä olleiden henkilöiden käyttämien PEKE- ja VIRVE-järjestelmien paikannusominaisuuksia ei ollut aktivoitu, joten onnettomuuspaikan löytäminen osoittautui haastavaksi. Lopulta paikantaminen tehtiin VIRVE-puheviestinnän avulla. Tutkinnassa ilmeni, että VIRVE-järjestelmän hätäkutsutoiminto ei automaattisesti lähetä kutsujan paikkatietoa hätäkeskukseen, mikä saattaa osoittautua kriittiseksi joissakin hätätilanteissa.

Onnettomuuden jälkikäsittely pelastuslaitoksella tehtiin voimassa olleen ohjeistuksen mukaisesti.

Tutkinnassa todettiin puutteita veneen omistajan toiminnassa, käyttäjien koulutuksessa, veneen teknisessä kunnossa ja kunnossapidon seurannassa. Veneen omistajana pelastuslaitos ei tiedostanut kaikkia sille kuuluvia laivanisännän ja veneen käyttäjälle luovuttajan vastuita ja tehtäviä.

Suosituksia ja toimintaan jo tehtyjä parannuksia

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi ja niiden seurausten vähentämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa ja valvoo sairaanhoitopiirejä tarkentamaan ohjeistustaan liittyen ensihoitotehtävien johtamiseen, sisäiseen tiedonkulkuun ja ensihoitohenkilöstön eri kuljetustapoihin liittyvään koulutukseen.

Sisäministeriö tarkentaa ohjeistusta paikannuksen käytöstä VIRVE-päätelaitteissa ja ohjaa nykyisten ja tulevien johtamisjärjestelmien kehitystä siten, että paikannus aktivoituu päätelaitteissa automaattisesti tehtävän mukaan.

Onnettomuustutkintakeskus tässä yhteydessä vuonna 2019 antamansa suositukset, että sisäministeriö laatii määräyksen pelastuslaitosten alustoiminnasta sekä antaa ylimenokautta koskevan ohjeen olemassa olevan aluskaluston turvallisen käytön varmistamiseksi. Liikenne- ja viestintävirasto ohjeistaa alusten komentosiltaergonomian toimivuuden ja laitteiden käytettävyyden arvioinnin alusten tarkastusten yhteydessä.

Pohjanmaan pelastuslaitos on toteuttanut vuoden 2020 lopulla kattavan selvityksen ja riskien arvioinnin ensihoitajien työstä vesialueen tehtävissä. Selvitys tehtiin opinnäytetyönä. Pohjanmaan pelastuslaitos on laatinut myös Venetoimintaohjeen, joka on otettu käyttöön tämän vuoden huhtikuussa. Ohjeessa on tarkennettu muun muassa veneiden käyttäjien pätevyysvaatimuksia, vaadittavia koulutuksia ja harjoittelun tasoja. Ohjeessa määritellään myös muita veneilyyn liittyviä asioita.

Tutkintaselostukseen pääset tutustumaan täällä.

Lähde ja kuva: Otkes

Lue lisää