Sisäministeriö julkaisi ensimmäisen kansallisen CBRNE-strategiansa vuonna 2017. Strategiassa keskitytään enemmän tahallisiin vahingoittamistarkoituksessa syntyneisiin CBRNE-uhkiin kuin tahattomiin tilanteisiin.
Hermokaasut ovat kemiallisiin taisteluaineisiin kuuluvia organofosfaatteja. Hermokaasuja on käytetty sodissa ja terrorismissa, siten ne ovat tulleet entistä ajankohtaisemmiksi. Ensihoidossa on tärkeää osata tunnistaa ja hoitaa hermokaasumyrkytyksen aiheuttama myrkytysoireyhtymä.
Hermokudos koostuu hermosoluista, jotka liittyvät synapsiraon välityksellä joko toiseen hermosoluun, lihassoluun (hermo-lihasliitos) tai aistinelimeen. Hermosolujen viestinkulku hermostossa perustuu hermosolun sisällä sähköisiin tapahtumiin ja synapsiraon ylityksessä kemiallisiin tapahtumiin. Sähköisen hermoimpulssin saapuessa synapsiin, vapautuu hermopäätteestä välittäjäainetta – asetyylikoliinia (Ach), jolloin kyseessä on kolinerginen synapsi. Asetyylikoliini siirtyy synapsiraossa kohdesolun solukalvolle ja sitoutuu siellä reseptorimolekyyleihin, mahdollistaen hermoimpulssin siirtymisen synapsiraon yli. Tämän tapahtuman kesto on vain muutamia millisekunteja, koska synapsiraossa on entsyymiä nimeltä asetyylikoliiniesteraasi (AChE). Asetyylikoliiniesteraasi hajottaa hermoimpulssia välittävän asetyylikoliinin hyvin nopeasti koliiniksi ja etikkahapoksi, jotka varastoituvat takaisin hermopäätteeseen uutta hermoimpulssin välitystä varten.
Hermokaasut estävät asetyylikoliiniesteraasientsyymin (AChE) toiminnan elimistössä, minkä vuoksi kolinergiseen synapsirakoon kertyy liikaa asetyylikoliinia. Tämä puolestaan aiheuttaa muskariini- ja nikotiinireseptorivälitteisiä oireita sekä suoria keskushermosto-oireita. Muskariini- ja nikotiinireseptoreja sijaitsee autonomisessa hermostossa sekä hermolihasliitoksissa. Hermokaasumyrkytyksen oireet näin ollen aiheutuvat näiden reseptorien ylistimulaatiosta.
Hermokaasun aiheuttama asetyylikoliiniesteraasientsyymin toiminnan estyminen voi muuttua peruuttamattomaksi ikääntymisilmiössä, jossa hermokaasun ja entsyymin välinen sidos muuttuu pysyväksi. Ikääntymisilmiön nopeus vaihtelee eri hermokaasujen välillä muutamasta minuutista tunteihin. Ennen lopullista hermokaasun aiheuttamaa AChE:n ikääntymismuutosta, voidaan asetyylikoliiniesteraasientsyymin toimintaa palauttaa lääkehoidolla. Peruuttamattoman ikääntymisen jälkeen AChE:n toiminta voi palautua vasta kun, kun elimistö itse tuottaa uutta asetyylikoliiniesteraasientsyymiä.
Akuuttivaiheen oireet ja löydökset
Hermokaasumyrkytyksen tunnistaminen perustuu potilaan kliiniseen kuvaan sekä esitietoihin. Potilaan oirekuvaan ja sen vakavuuteen vaikuttaa muun muassa käytetty hermokaasu, altistumisreitti sekä altistusmäärä. Tästä syystä tärkeää onkin tunnistaa hermokaasun aiheuttama myrkytysoireyhtymä.
Hermokaasumyrkytyksen oirekuva on hyvin moninainen ja laaja. Oireet ovat spesifisiä sen mukaan aiheutuvatko ne muskariinireseptorien, nikotiinireseptorien vai keskushermoston yliaktivaatiosta. Myrkytysoireyhtymän tyypillisimpiä oireita ovat silmän mustuaisten supistuminen, voimakas syljen- ja limaneritys sekä hengitysvaikeus. Myrkytyksen yleisimpien oireiden muistamiseen voidaan myös käyttää SLUDGE-muistisääntöä.
Salivation, syljeneritys
Lacrimation, kyynelehtiminen
Urination, virtsaneritys
Defecation, ulosteen pidätyskyvyttömyys
GI-upset, vatsaoireet
Emesis, pahoinvointi ja oksentelu
Akuuttivaiheen lääkehoito
Hermokaasumyrkytyksen akuuttivaiheen lääkehoito on kolmikantaista. Se koostuu atropiinista, oksiimeista ja bentsodiatsepiineista. Atropiini ei ole hermokaasumyrkytyksen parantava hoito, koska sillä ei pystytä palauttamaan asetyylikoliiniesteraasientsyymin toimintaa. Atropiini on kilpaileva muskariinireseptoriantagonisti, jolla pyritään estämään synapsirakoon kertyneen asetyylikoliinin vaikutuksia muskariinireseptoreissa. Atropiinihoidolla tavoitellaan atropinisaatiota eli oireiden lievittymistä, jolloin hengitys helpottuu, keuhkoputkien supistuminen vähentyy, hengitysteiden limaneritys loppuu sekä sydämen syke nopeutuu. Atropinisaatioon tarvittavan atropiiniannoksen määrittäminen on vaikeaa, joten hoidon tulisi olla tavoiteohjattua.
Oksiimit toimivat asetyylikoliiniesteraasientsyymin uudelleen aktivoijina, vapauttaen AChE:n hermokaasumolekyylistä. AChE:n toiminnan palautuminen lopettaa asetyylikoliinin kertymisen synapsirakoon, jolloin siitä aiheutuvat nikotiinireseptorioireet lievittyvät. Oksiimeja tulisi käyttää atropiinin kanssa mahdollisimman yhtäaikaisesti ja annostelu tulisi aloittaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ennen hermokaasun aiheuttamaa asetyylikoliiniesteraasientsyymin ikääntymismuutosta. Ikääntymisen jälkeen oksiimien annostelusta saatava hyöty jää vähäiseksi.
Hermokaasumyrkytyksen lääkehoidossa bentsodiatsepiineja käytetään ensisijaisesti ehkäisemään ja hoitamaan hermokaasun aiheuttamia erilaisiaepileptisiä kohtauksia. Toisaalta bentsodiatsepiinit helpottavat myös potilaan kokemaa ahdistusta, rauhattomuutta, pelkoa sekä vähentävät faskikulaatioita.
Injektorikynät nopeuttavat
Hermokaasumyrkytyksen akuuttivaiheen lääkehoidon aloituksessa hyödynnetään injektiokyniä (autoinjektori), jotka auttavat lääkeaineiden imeytymistä elimistöön. Hermokaasumyrkytyksen hoitoon käytettävissä lihakseen annosteltavissa injektiokynissä on usein yhdistettyinä atropiini ja oksiimi. Injektiokynillä lihakseen annosteltavat lääkeaineet imeytyvät paremmin kuin tavanomaisella neulalla ja ruiskulla lihakseen annostellut lääkkeet. Injektiokynän käytöllä voidaan myös nopeuttaa potilaalle aloitettavaa lääkehoitoa, koska se voidaan aloittaa jo ennen hermokaasulla saastuneen potilaan puhdistamista. Hoito voidaan aloittaa jo saastuneella alueella muidenkin kuin ensihoitohenkilöstön toimesta. Suomessa on käytössä Doublepen OA-autoinjektori, jossa on atropiinia (2 mg) ja obidoksiimia (220 mg).
Muista nämä
Hermokaasumyrkytyksestä aiheutuu potilaalle laajasti erilaisia kolinergisia oireita ja löydöksiä, jotka hoitamattomina voivat johtaa potilaan kuolemaan. Hoidon aloittamisen kannalta on tärkeää myrkytysoireyhtymän tunnistaminen. Hermokaasumyrkytyksen lääkehoito perustuu vastalääkkeiden antamiseen, jotka tyypillisimmin alkuvaiheessa annostellaan injektiokynällä. Vastalääkkeiden annostelussa korostuu lääkehoidon nopea aloitus, jotta säilytetään oksiimien teho. Nopea vastalääkehoidon aloittaminen parantaa potilaan selviytymistä ja ennustetta.
Kirjoittajat: Mia Heiskasen ja Ainomaija Hyry
Kuva: Dimitri Lisitsyn
Juttu perustuu kirjoittajien Hermokaasumyrkytyksen patofysiologia ja kohdennettu lääkehoito ensihoidossa : kuvaileva kirjallisuuskatsaus -opinnäytetyöhön.
Tutustu opinnäytetyöhön tästä!
