Lainsäädäntö velvoittaa jokaista terveydenhuollon ammattihenkilöä tekemään asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät.
Yksi tyypillisimmistä ensihoidon aktivoimisen syistä on ihmisen kokema kipu. Samalla lukuisat kansainväliset tutkimukset osoittavat, että kipu on usein aliarvioitu ja tulee hoidetuksi puutteellisesti. Kivun kokemuksen subjektiivisuuteen vaikuttavat psykologiset, biologiset sekä sosiaaliset tekijät, ja ensihoidon ammattilaisen on usein haastavaa arvioida potilaan kokemaa kipua. Kivun hoitamatta jättämisellä on aina negatiivisia vaikutuksia, joista jotkin voivat olla kauaskantoisia. Esimerkiksi lapsuudessa puutteellisesti hoidettu kipu voi johtaa aikuisiällä terveydenhuollon käyntien välttelyyn. Jos kipua ei hoideta asianmukaisesti, se voi kroonistua. Kroonisesta kivusta kärsivillä henkilöillä on kaksinkertainen riski itsemurhaan.
Lainsäädäntö velvoittaa jokaista terveydenhuollon ammattihenkilöä tekemään asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät. Merkintöihin kuuluu myös hoidon vasteen kirjaaminen, mutta tästä huolimatta kivunhoidon vaste jää ensihoidossa usein kirjaamatta. Yhdysvaltojen ensihoitolääkäreiden ja ensihoitajien yhdistys NAEMSPin (The National Association of EMS Physicians) nostaa ensihoitotyön prioriteetteihin kivun arvioinnin ja lievittämisen. Lisäksi kivunhoitoa käytetään useissa järjestelmissä ensihoitopalvelun yhtenä laatumittarina.
Vaste jää kirjaamatta
Pirkanmaan hyvinvointialueella oli noin vuoden ajan koekäytössä rakenteiseen kirjaamiseen pohjautuva ensihoitokertomus. Koekäytön tarkoituksena oli tutustuttaa henkilöstö tulevaan KEJOn osana olevan rakenteisen ensihoitokertomuksen käyttöönottoon. Anna Kauranen selvitti ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyössään, kirjaavatko ensihoitajat kivunhoidon vasteen systemaattisesti ja onko rakenteisella kirjaamisella tätä tukevaa vaikutusta.
Opinnäytetyö toteutettiin kvalitatiivista tutkimusmenetelmää käyttäen. Aineisto kerättiin kyselylomakkeen avulla, joka lähetettiin Pirkanmaan hyvinvointialueella ensihoidossa työskenteleville, joilla oli käyttökokemusta rakenteisesta ensihoitokertomuksesta. Opinnäytetyön tulosten perusteella kivunhoidon vastetta ei kirjata systemaattisesti eikä rakenteisella kirjaamisella ollut tätä tukevaa vaikutusta.
Puutteeseen monia syitä
Miksi kivunhoidon vastetta ei sitten kirjata? Opinnäytetyön tulosten perusteella kivun arviointia oli usein haastavaa toteuttaa potilaasta johtuvien tekijöiden vuoksi, mutta myös soveltumattomat arviointimenetelmät hankaloittivat arvion tekemistä. Toisaalta muun muassa ensihoitajan kliininen silmä, intuitio, työkokemus ja selkeät arviointimittarit helpottivat kivunarvioinnin tekemistä ja edistivät vasteen dokumentointia. Dokumentoinnin systemaattisuuteen vaikuttivat myös ajan puute, inhimilliset tekijät sekä käyttöliittymän monimutkaisuus ja hankalakäyttöisyys. Lisäksi käytettävän tietojärjestelmän hitaus, epäloogisuus ja sekavuus vähentävät systemaattista kirjaamista. Oma vaikutuksensa kirjaamisen systemaattisuuteen oli myös perehdytyksen ja koulutuksen puutteella.
Ensihoitajien rooli merkittävä
Ensihoitajien rooli kansallisen ensihoitorekisterin sisällön kartuttajina tulee olemaan jatkossa merkittävä. Eheän tietosisällön tuottaminen vaatii rakenteiselta ensihoitokertomukselta sujuvaa teknistä toteutusta ja hyvää käyttömukavuutta. Myös ensihoitajien kattavaan perehdytykseen ja koulutukseen tulee kiinnittää huomioita. Hyvin kirjatun ensihoitokertomuksen laadukasta dataa voivat hyödyntää niin ensihoitolääkärit kuin kenttäjohtajatkin päätöksentekonsa tukena. Laajemmassa mittakaavassa tietoa voidaan hyödyntää myös valtakunnalliseen tilasto- ja tutkimuskäyttöön. Tiedolla johtaminen korostuu erityisesti hyvinvointialueiden nykyisessä tiukassa taloustilanteessa. Laadukkaasti kerättyä tietoa voidaan hyödyntää niin operatiivisessa resurssijohtamisessa kuin laajempienkin kokonaisuuksien suunnittelussa ja päätöksenteossa.
Tietojärjestelmien tulisi tukea
Vankat ja kestävät talot rakennetaan aina vahvalle ja huolellisesti toteutetulle perustalle, jottei lopputuloksena syntyisi huojuvia torneja. Myös systemaattisen kirjaamisen edellytyksenä tulee olla käytettävän tietojärjestelmän helppokäyttöisyys, joka edistää ensihoidon laadukasta kirjaamista. Käyttöjärjestelmään integroidut muistutustoiminnot esimerkiksi kivun, sen hoidon ja hoidon vasteen kirjaamisesta tukevat ja edistävät systemaattista dokumentointia. Myös kansalliset, yhteneväiset tietojärjestelmäkoulutukset sekä perehdytykset rakenteisella kirjaamisella tuotetun tiedon käyttöindikaatioista luovat mahdollisuuden ja motivaation laadukkaan tietovarannon kartuttamiselle.
KEJOssa kansallinen ensihoitokertomus
KEJO-hanke käynnistettiin 10.12.2012 poliisin, Tullin, Rajavartiolaitoksen, Puolustusvoimien, pelastustoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen yhteistyöhankkeena. Nyt, reilu kymmenen vuotta myöhemmin KEJO on käyttöönottovaiheessa eri ensihoitopalveluissa. Osana KEJOa käyttöön tulee myös kansallinen ensihoitokertomus. Ensihoitokertomus muodostaa rakenteista tietoa, joka kerätään koko valtakunnan alueelta THL:n ylläpitämään kansalliseen ensihoitorekisteriin. Ensihoitokertomuksen tiedon rakenteen pohjana toimii kansainvälinen NEMSIS-määrittely. Rakenteisen ja valtakunnallisesti yhtenäisen tiedon odotetaan kartuttavan laadukasta ja kattavaa tietoa Suomen ensihoidosta. Rekisteriin kerättävä tieto sisältää sekä tehtäviin liittyvää tietoa että potilastietoa. Rakenteinen ja kansallisesti yhtenäinen tieto mahdollistaa jatkossa ensihoidon laadun ja potilasturvallisuuden parantamisen entisestään sekä tuo osaltaan myös ensihoitajien oikeusturvaan parannuksia.
Kirjoittajat:
Anna Kauranen, sairaanhoitaja yamk, hoitotason ensihoitaja, Pirkanmaan hyvinvointialue, ensihoitopalvelu
Joonas Lahelma, lehtori, Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulu (Xamk), ensihoitaja/ensihoidon kenttäjohtaja, Kymenlaakson hyvinvointialue
Kuva: Jemina Johansson
Tutustu Anna Kaurasen opinnäytetyöhön tästä!
