Tutkinta käynnistetään, jos sen arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa sosiaali- ja terveydenhuollon yleisen turvallisuuden parantamiseksi.
Onnettomuustutkintakeskus on käynnistänyt sosiaali- ja terveydenhuollon tutkintahaaran, jonka tehtävänä on tutkia sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuuksia, tiedotti Otkes keskiviikkona. Tutkinta voi koskea laajavaikutteista tapahtumaa tai yksittäiselle asiakkaalle tai potilaalle tapahtunutta vahinkoa.
Turvallisuustutkintalain mukaan Onnettomuustutkintakeskukselle tulee viipymättä ilmoittaa tapahtumasta, joka ilmoittajan arvion mukaan voi tulla turvallisuustutkintalain mukaisesti tutkittavaksi. Ilmoitusvelvollisuus on muun muassa pelastustoimiin osallistuvalla viranomaisella, aluehallintovirastolla, muulla turvallisuutta valvovalla viranomaisella omalla toimialallaan sekä sillä, joka on vastaanottanut onnettomuutta tai vaaratilannetta koskevan ilmoituksen.
Ilmoituksen Otkesille voi tehdä myös esimerkiksi sairaanhoitopiirin, sairaalan, terveysaseman tai sosiaalipalveluiden edustaja tai sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen.
Tutkittavaksi esimerkiksi lääkitysvirheet
Otkes päättää tutkinnan käynnistämisestä tapauskohtaisesti. Tutkinta käynnistetään, jos sen arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa sosiaali- ja terveydenhuollon yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Tutkintapäätökseen vaikuttavat myös seurausten vakavuus, tapahtuman toistuvuus, yhteiskunnallinen merkittävyys sekä se, että aiheuttiko tapahtuma vaaraa usealle potilaalle tai asiakkaalle.
Tutkittavia tapauksia voivat olla esimerkiksi potilaan kuolemaan johtanut lääkitysvirhe, itsemurha sosiaali- ja terveydenhuollon yksikössä tai välittömästi kotiutuksen jälkeen, virheellisistä lääkitys- tai potilas- ja asiakastiedoista johtuvat vakavat vahingot, sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien ongelmista johtuvat vakavat haitat, lapsen tai äidin kuolemaan johtanut synnytysvahinko tai esimerkiksi terveydenhuollon laitteen käytöstä seurannut potilaan kuolema tai vakava vahinko.
Ei oikeudellisen vastuun kohdentamista
Turvallisuustutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi. Siten Otkes ei käsittele sosiaali- ja terveydenhuollon kanteluihin, muistutuksiin tai potilasvahinkokorvauksiin liittyviä asioita.
Turvallisuustutkinnan tavoite on sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän ja palveluiden yleisen turvallisuuden kehittäminen. Turvallisuustutkinnan perusteella laaditaan suositukset, joiden tarkoitus on estää vastaavien tapahtumien toistuminen ja vähentää vahinkoja.
Kuuntele Apelli-podcast: Etsiikö Otkes syyllistä, Veli-Pekka Nurmi?
Lähde: Onnettomuustutkintakeskus
Kuva: Kaisu Puranen