Valvontakamerakuva näyttää saunarakennukseen ja maastoon levinneen palon voimakkuuden.
Tutkintalautakunnan raportin mukaan Kerimäen saunapalossa tilanteen vakavuutta ei onnistuttu viestimään ensihoidon kenttäjohtajalle. Ensimmäinen ensihoidon yksikkö saapui paikalle noin puoli tuntia ryhmänjohtajan loukkaantumisen jälkeen.
Sopimuspalokunnan ryhmänjohtaja sai vakavia palovammoja jäätyään palavan grillikatoksen alle rakennuspalon sammutustöissä Kerimäellä vapunpäivänä 2021. Viranomaisten keskinäinen viestintä onnettomuudessa oli puutteellista, ja ensihoitotoimenpiteissä paikan päällä oli epäselvyyksiä. Tämä selviää sisäministeriön tutkintalautakunnan raportista, joka julkaistiin tiistaina.
Rakennuspalo alkoi saunan lämmittämisestä. Todennäköisesti kiuasta ei oltu eristetty tarpeeksi huolellisesti saunan puurakenteista, jotka se sytytti palamaan. Ensimmäinen hätäpuhelu paikalta oli soitettu puoli seitsemän maissa illalla.
Palopaikalla viiden rakennuksen ryhmä sijaitsi jyrkässä mäessä järven rannalla. Ensimmäinen yksikkö saapui kohteeseen kello 18.48, jolloin palo oli jo levinnyt saunarakennuksesta maastoon ja grillikatokseen. Pelastustoiminnan painopiste oli palon leviämisen estäminen päärakennukseen. Paikalle saapuneen yksikön sammutuspari eteni kohti paloa sammuttaen samalla palavaa maastoa.
Kun ryhmänjohtajana toiminut sopimuspalomies ja hänen parinsa olivat aloittaneet grillikatoksen sammuttamisen, katos sortui kaatumalla, ja ryhmänjohtaja jäi palavien kattorakenteiden alle. Katos sortui kello 18.57. Tässä vaiheessa sammutustehtävä muuttui pelastustehtäväksi.
Tutkintalautakunnan puheenjohtaja Jarkko Häyrinen kertoi raportin tiedotustilaisuudessa tiistaina, että sopimuspalomies ehti olla palavien rakenteiden alla noin kahdeksan minuuttia.
”Alkuvaiheessa paikalla ollut pelastushenkilöstö yritti nostaa rakenteita, ja niitä ryhdyttiin purkamaan. Kun paikalle saapui pelastusyksikkö Savonlinnasta, rakenteitä oli saatu riittävästi purettua, ja paikalla oli riittävästi miesvoimaa, jotta rakenteet voitiin nostaa hänen päältään.”
Viestintä epäonnistui
Ensihoito hälytettiin paikalle kello 18.31. Ensihoidon kenttäjohtaja päätti kuitenkin siirtää paloon tulleen yksikön toiselle, pitkään odottaneelle tehtävälle. Tämä johtui siitä, että hätäpuhelun perusteella palopaikalla ei ollut henkilöitä vaarassa.
Häyrisen mukaan sortuman jälkeen paikalle hälytettiin uusi ensihoidon yksikkö, mutta hätäkeskus ei tehnyt asiassa ensihoidon riskinarviointia.
”Ensihoidon kenttäjohtajalle puolestaan ilmoitettiin, että siellä on miehiä rakennuksen alla, mutta tämä viestintä ei riittänyt siihen, että ensihoidon kenttäjohtaja olisi ymmärtänyt, että siellä on loukkaantunut henkilö”, Häyrinen sanoo.
Puutteellisen kommunikoinnin vuoksi tilanteen vakavuutta ja sopimuspalomiehen loukkaantumista ei onnistuttu viestimään ensihoidon kenttäjohtajalle.
Ensihoitajat ihmettelivät, miksi heidät oli hälytetty
Haastatteluiden perusteella pelastustoiminnan johtajan tavoitteena oli viestiä, että henkilö oli jäänyt rakennuksen alle, mutta ensihoidon kenttäjohtaja ymmärsi viestinnästä, että miehiä oli rakennuksen alla työtehtävissä. Viestin sisältö tässä muodossa ei sisältänyt tietoa, että paikalla oli tapahtunut onnettomuus ja että sopimuspalomies oli sortuneen rakennuksen alla loukkaantuneena.
Kun ensihoidon kenttäjohtaja sai tiedon todellisesta tilanteesta, ensihoitoyksikkö ja ensihoidon kenttäjohtaja liitettiin tehtävään. Hälytyksen viestikentässä oli edelleen tietona ”Rakennuspalo keskisuuri, ihmisiä ei vaarassa”. Koska tietojen perusteella henkilöitä ei ollut vaarassa, ensihoitoyksikön henkilöt ihmettelivät, miksi heidät oli hälytetty tehtävään. Todellinen tilanne selvisi ensihoitoyksikölle muutamia minuutteja ennen kohteeseen saapumista.
Lautakunnan raportissa kerrotaan, että ensihoidon ja pelastustoimen välistä viranomaisradioverkon puheryhmää ei tallennettu, joten tarkkaa tietoa radiokeskusteluista ei ollut tutkintalautakunnan käytettävissä. Kertomukset tapahtuneesta eroavat toisistaan.
Kiinteistön omistajakin sai alkusammutusyrityksissään hoitoa vaatineita palovammoja. Raportin mukaan kukaan haastatelluista ensihoidon ammattilaisista ei ollut ymmärtänyt, että paikalla olevilla henkilöillä oli palovammoja, jolloin nämä jäivät kokonaan hoitamatta. Kiinteistön omistaja hakeutui omatoimisesti hoitoon myöhemmin.
Ei lupaa itsenäiseen hoitopäätökseen
Onnettomuuspaikalla oli kolme ensihoitokoulutuksen saanutta henkilöä, jolloin loukkaantuneen hoito pystyttiin aloittamaan välittömästi, kun hänet oli saatu rakenteiden alta pois. Ensimmäinen ensihoitoyksikkö saapui paikalle kello 19.27, lääkäriyksikkö hälytettiin kello 19.46.
Lautakunnan raportin mukaan ensihoitokertomuksesta käy ilmi, että kohteessa pelastusyksikkö oli avannut suoniyhteyden ja aloittanut nesteensiirron potilaalle. Kerimäen sopimuspalokunnan henkilöstössä toimi hoitotason ensihoitaja, joka teki itsenäisen päätöksen toimia näin. Itä-Savon sairaanhoitopiirin ensivastetoiminnan ohjeistuksen mukaan ensivasteyksiköllä ei ole lupa tehdä tällaista toimenpidettä.
Tutkintalautakunnan jäsen, professori Maaret Castrén kertoi tiedotustilaisuudessa, että toimenpiteestä ei seurannut potilaalle mitään ikävää.
”Se ei ollut henkeä pelastava toimenpide. Jos ollaan kovin kaukana ja matka on pitkä, olisi varmasti järkevää miettiä tapoja, joilla voitaisiin toimia luvanvaraisesti ja hoitaa potilasta”, hän sanoi.
Pelastustoimelta puuttuu raportointijärjestelmä
Tutkintalautakunta teki onnettomuuden perusteella seitsemän johtopäätöstä ja kuusi suositusta, jotka voi lukea täältä.
Johtopäätöksissä kiinnitetään huomiota muun muassa siihen, että pelastuslaitoksella ei vakiintuneita toimintamalleja johtovastuun siirtämiseen tai etä- ja tilannepaikan johtamiseen.
Sammutusreitin valinnassa puolestaan nopein ja helpoin reitti ei välttämättä ole työturvallisin. Tutkimuslautakunta huomauttaa myös, että pelastustoimessa on tietokatve rakennusten sortumakäyttäytymisen tuntemisessa.
Lautakunta kiinnittää huomiota myös siihen, että viranomaisten välisessä viestinnässä ei ole olemassa sovittua menettelyä silloin, kun tilanne muuttuu oleellisesti. Pelastustoimella ei myöskään ole yhtenäistä työturvallisuuden raportointijärjestelmää.
”Ongelma ovat muun muassa tiedon jakamiseen liittyvät asiat. Pelastuslaitokset ovat eri oikeushenkilöitä, ja niiden täytyy sopia keskenään, että työtapaturmatietoa jaetaan”, Häyrinen sanoo.
Häyrisen mukaan pelastustoimen Pera-järjestelmä on hyvä pohja raportoinnille, mutta se ei ole kaikilla laitoksilla käytössä, eikä sitä käytetä täysimääräisesti.
”Käytännön toteutus ei ole monimutkainen, mutta ongelmallisempaa on oikeuksien ja tietojen jakaminen.”
Pelastusopiston yliopettaja Ismo Huttu kertoi, että osa tutkintalautakunnan suosituksista on jo otettu huomioon pelastajien koulutuksessa. Näitä ovat esimerkiksi sortumavaaralliset alueet ja toiminta tilanteissa, joissa pelastaja on loukkaantunut.
”Esimerkiksi uudessa Savusukellusoppaassa on asioita, joihin tutkintalautakunta on kiinnittänyt huomiota.”
Teksti: Kaisu Puranen
Kuva: sisäministeriön tutkintalautakunta
