Rotterdam (Hollanti). Maanantaiaamuna 13.1.2021 kello 5.52 Aafje Smeetslandin hoitokodista tuli automaattinen paloilmoitus. Hätäkeskuspäivystäjän varmistussoittoon ei vastattu. Neljän minuutin kuluttua hoitokodista soitettiin: väliaikaisessa rakennuksessa palaa ja siellä nukkuu 38 asukasta, joista osa on vuodepotilaita.

Valtavasti savua

Kello 5.52 toisessa kerroksessa oleva savuilmaisin hälytti. Kun yöhoitajat menivät sinne, käytävän katossa oli savupatja. He vetivät seinäpalopostin letkun esiin, mutta arvioivat, etteivät enää voi sammuttaa paloa.

Sen sijaan he ryhtyivät evakuoimaan toisen kerroksen potilaita. Palo kuitenkin levisi nopeasti. Käytävän seinien ja lattian pinnoitteet syttyivät. Viiden minuutin kuluttua paloilmoituksesta savu jo täytti käytävän sekä viereiset potilashuoneet.

Huolestuttava tilanne

Kun ensimmäinen pelastusyksikkö oli kohteessa, tilanne oli huolestuttava. Toinen kerros oli kuuman savun täyttämä.

”Emme pystyneet paikantamaan paloa. Koska tiesimme, että toisessa kerroksessa oli yhä asukkaita, menimme sinne kuumuudesta huolimatta”, palopäällikkö Remco van Werkhoven kertoo.

Ensihetket

Kun toisesta kerroksesta löydetty palon uhri oli tuotu alas, palomiehet löysivät käytävän nurkasta syttymislähteen: potilasnostimen.

”Palo saatiin hallintaan noin 40 minuutin kuluttua paloilmoituksesta ja evakuointia voitiin jatkaa.”

Miksi pelastustoiminta meni pieleen? ”Potilasnostin oli nurkan takana varatien oven vieressä eivätkä palomiehet nähneet sitä. Siksi syttymislähde löytyi varsin myöhään. Lukuisten erheellisten ilmoitusten vuoksi hätäkeskuspäivystäjä teki varmistussoiton, johon ei vastattu, koska paikalla oli niin vähän henkilökuntaa.”

Valtavat vaikutukset

Palokunta pelasti 11 henkeä toisesta kerroksesta. Sairaalaan vietiin kahdeksan potilasta, kaksi hoitajaa ja kolme palomiestä. Yksi potilaista kuoli palossa saamiinsa vammoihin muutaman päivän kuluttua.

”Palolla oli suuri vaikutus ensimmäisten yksiköiden palomiehiin. Sammutus ja potilaiden pelastaminen olivat erittäin rasittavia. Vuodepotilaat oli saatava nopeasti ulos savusta. Aikaa ei ollut vuoteiden siirtoon. Pelastajat kantoivat potilaat lakanoihin käärittyinä ja vaatteista kiinni pitäen alas. Jotkut sanoivat: Anna minun olla! Yhdentekevää, kuolenko nyt vai ensi viikolla.”

Perusteellinen tutkinta

”Haastattelimme palomiehiä ja hoitajia sekä pyysimme Pelastusopistoa (IFV) tutkimaan tapahtunutta. Halusimme käydä läpi kaikki turvallisuuteen vaikuttaneet tekijät kaikkien osallisten kanssa. Tutkinta painottui paloturvallisuuden ja sammutuksen keskinäiseen riippuvuuteen.”

Puutteellinen osastointi

”Tutkinta toi esiin palo-osastoinnin puutteet. Tällaisissa laitoksissa on tapana varastoida tavaroita käytävillä. Tilannetta pahensi palon syttyminen käytävällä eikä huoneessa. Käytävän ja huoneiden väliset ilmanvaihtosäleiköt oli suunniteltu sulkeutumaan palon kuumuuden vaikutuksesta. Nyt savun lämpötila ei ollut tarpeeksi korkea ja savua levisi niiden kautta potilashuoneisiin.”

Liian vähän ihmisiä

”Yleensä hoitajat pystyvät evakuoimaan potilaat ja palokunta voi keskittyä sammutukseen. Varhain aamulla oli vain neljä hoitajaa ja palomiehiä tarvittiin evakuointiin.

Ei suositella, vaan velvoitetaan

Vuodesta 2017 lähtien pelastuslaitos on antanut suosituksia hoitolaitosten paloturvallisuuden kehittämisestä. Mutta tämän väliaikaisen rakennuksen lupa oli vuodelta 2016.

”Ongelmana on, että suositukset eivät velvoita kiinteistön omistajaa eivätkä kuntaa. Säädökset eivät aseta riittäviä vaatimuksia tällaisten laitosten paloturvallisuudelle. Luovutamme Pelastusopiston kanssa laatimamme raportin valtion viranomaisille. Viestimme on: Huolehtikaa, että laki takaa hoitolaitosten paloturvallisuuden. Viestimme hoitolaitoksille on: Tämä palo osoitti, että paloturvallisuus ei ole toissijainen peruste.

Teksti: Jildou Visser
Brand en Brandweer 10/2021
Käännös: Risto Lautkaski

---

Lisätietoja

Palosyytutkija Kenneth van Veen Rotterdamin pelastuslaitoksesta, oliko hoitokodissa syttyneessä potilasnostimessa litiumioniakku?

”Siinä oli tavallinen lyijyakku, mutta alueemme hoitolaitoksissa on myös laitteita, joissa on litiumioniakku. Toistaiseksi ne eivät ole aiheuttaneet ongelmia.”

Yliopettaja Ricardo Weewer, IFV, ovatko hoitolaitosten litiumioniakulla toimivat potilasnostimet turvallisuusongelma? Pitäisikö ne kieltää? Jos ei, niin minne ne pitäisi sijoittaa? Tarvitseeko hoitajia kouluttaa toimimaan oikein tällaisen palon tapauksessa?

”Periaatteessa litiumioniakut ovat turvallisia, kun niitä käytetään ja ne ladataan sekä vaihdetaan ohjeiden mukaan. Ne tulisi säilyttää paloturvallisissa tiloissa. Lataukset tulisi tehdä joko tällaisissa tiloissa tai hoitorakennuksen ulkopuolella.

Henkilöstölle tulisi kertoa, että jos lämpökarkaaminen alkaa, akun lämpötila nousee niin nopeasti, että akkua ei ehdi irrottaa ja upottaa vesisankoon. Kennoja räjähtelee ja palavia roiskeita lentää joka puolelle.

Tällaista vaaratilannetta ei pitäisi syntyä laitoksessa, jonka asukkaat eivät itse pysty poistumaan. Jos litiumioniakkujen turvallista käyttöä hoitolaitoksessa ei voi taata, ne tulisi korvata lyijyakuilla.

Toisaalta hoitolaitoksissa on muitakin syttymislähteitä, joita on vaikea eliminoida. Koska erilaisten muovien määrät ovat kasvaneet, pienistäkin paloista muodostuu paljon savua, joka vaikeuttaa liikuntarajoitteisten asukkaiden evakuointia.”