Operatiivinen toiminta 3.1.2019

Otkes: turvallisuus, yhteistoiminta ja johtaminen puutteellista Mäntyharjun säiliövaunuonnettomuudessa

Kinnin liikennepaikalle pysäköidyt 50 säiliövaunua lähtivät itsekseen liikkeelle, rullasivat 145 metrin matkan ja törmäsivät raidepuskimeen. Kaksi ensimmäistä vaunua suistui kiskoilta.

Kinnin liikennepaikalle pysäköidyt 50 säiliövaunua lähtivät itsekseen liikkeelle, rullasivat 145 metrin matkan ja törmäsivät raidepuskimeen. Kaksi ensimmäistä vaunua suistui kiskoilta.

Pelastustoiminnan turvallisuudessa, yhteistyössä ja johtamisessa on parantamisen varaa. Tämä selvisi Mäntyharjun viimekeväisen säiliövaunuonnettomuuden tutkinnassa.

Onnettomuustutkintakeskus tiedotti onnettomuustutkinnasta ja suosituksista keskiviikkona.

Onnettomuus tapahtui huhtikuussa 2018, kun Kinnin liikennepaikalle pysäköidyt 50 säiliövaunua lähtivät itsekseen liikkeelle, rullasivat 145 metrin matkan ja törmäsivät raidepuskimeen. Kaksi ensimmäistä vaunua suistui kiskoilta.

Ensimmäisen vaunun säiliöön tuli reikä, josta vuosi ympäristöön 35 000 kilogrammaa bensiinin lisäaineena käytettävää metyyli-tert-butyylieetteriä (MTBE). Kemikaali aiheutti vakavaa vahinkoa ja haittaa alueen ympäristölle, asukkaille ja yrityksille.

Itä-Suomen tikeä ei hyödynnetty

Säiliövaunuonnettomuudessa pelastustoimintaa johdettiin etänä. Otkesin mukaan pelastustoiminnan yhteistoimintaelimen, Itä-Suomen tilannekeskuksen tarjoamia tukitoimintoja ei hyödynnetty. Tulkinta tilanteesta ei vastannut todellista tilannetta onnettomuuspaikalla, eikä tilannekuva kehittynyt riittävästi.

Ensihoito liittyi tehtävälle vasta onnettomuuden jälkeisenä päivänä. Onnettomuuspaikalla olleita riskejä ei järjestelmällisesti arvioitu eikä työturvallisuutta ja lisäonnettomuuksien vaaraa huomioitu riittävästi.

Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan sisäministeriön tulee huolehtia siitä, että toiminta-alueen viranomaisten johtopaikka (TOJE) perustetaan pitkäkestoisissa tai poikkeavissa moniviranomaistehtävissä.

Viranomaisten yhteistoiminta puutteellista

Pelastustoimintaan osallistuneet viranomaiset ja muut toimijat eivät organisoituneet säiliövaunuonnettomuuden pelastustoimissa ja jälkihoidossa. Yhteistoiminta jäi puutteelliseksi, eikä tilanteeseen soveltunutta pelastuskalustoa ja resursseja hyödynnetty.

Pelastustoiminnan päätyttyä jälkitorjuntavastuu jäi avoimeksi. Osin tähän vaikutti epäselvyys siitä, mitä onnettomuuspaikan siirtyminen Liikenneviraston vastuulle tarkoitti. Laajoissa, useiden toimijoiden yhteistoimintaa edellyttävissä onnettomuustilanteissa toiminta-alueen viranomaisten johtopaikka loisi edellytykset paremmalle ja tehokkaammalle yhteistyölle.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että sisäministeriö varmistaa, että pelastustoimi määrittelee periaatteet etäjohtamiselle ja onnettomuuspaikan tilannekuvan välittämiselle sekä laatii etäjohtamista koskevan ohjeistuksen.

Etäjohtamistilanteissa todenmukaisen tilannekuvan välittymisellä on suuri merkitys. Onnettomuudesta välitettävän tilannekuvan sisällölle ja kehittymiselle ei ole määritelty laadullisia vaatimuksia. Tärkeää on myös tunnistaa tilanteet, joihin etäjohtaminen ei sovellu.

Lue koko tutkintaselostus täältä.

Lue Pelastustiedon Hälytysilmoitus-juttu Mäntyharjun onnettomuudesta täältä.

Teksti: Kaisu Puranen

Kuva: Etelä-Savon pelastuslaitos